Un'epicrisi è un estratto di una cartella clinica. Mostra tutte le dinamiche delle condizioni e del trattamento del paziente durante il periodo di permanenza in un istituto medico. L'epicrisi può essere messa in scena, dimessa, trasferibile, post mortem e post mortem.
Istruzioni
Passo 1
Quando il paziente è in ospedale per un lungo periodo, compilare un'epicrisi cardine ogni 10-14 giorni. Indicare in esso la data e l'ora del ricovero del paziente, le sue lamentele. Descrivere i dettagli della storia medica, ad es. come e quando il paziente si è ammalato, come sono cambiate le sue condizioni dall'inizio della malattia al ricovero in ospedale. Successivamente, presentare i dati ottenuti durante l'esame e l'esame di laboratorio e strumentale. Includi solo quei dati che supportano la tua diagnosi. Annota il trattamento che il paziente sta ricevendo. Termina l'epicrisi della pietra miliare con una descrizione del trattamento futuro per il paziente.
Passo 2
Quando il paziente viene dimesso dall'ospedale, compilare la lettera di dimissione. Inizia specificando la data di ricovero e la data di dimissione. Quindi, come nell'epicrisi messa in scena, indicare i reclami al momento del ricovero, l'anamnesi, i dati degli esami e il trattamento. Se il paziente è stato operato, indicare il nome dell'operazione. Terminare il riepilogo della dimissione con le parole che le condizioni del paziente sono migliorate a seguito del trattamento. Annota le raccomandazioni che hai dato al paziente al momento della dimissione (farmaci, osservazione da parte del medico di famiglia, ecc.).
Passaggio 3
Quando si trasferisce un paziente da un reparto all'altro all'interno della stessa istituzione medica o da un ospedale all'altro, emettere un'epicrisi di trasferimento. Scrivilo nello stesso modo in cui lo scrivi. Termina l'epicrisi con una spiegazione del motivo del trasferimento.
Passaggio 4
In caso di morte del paziente durante il trattamento, emettere un'epicrisi post mortem. Riflettere in esso i reclami al ricovero, l'anamnesi, i dati degli esami e degli studi di laboratorio e strumentali, la dinamica del deterioramento. Successivamente, descrivi la causa e le circostanze della morte. Completa l'epicrisi post mortem con una diagnosi clinica post mortem dettagliata.
Passaggio 5
L'epicrisi patologica viene compilata dopo l'apertura da un patologo. Descrive il meccanismo della morte di un dato paziente (tanatogenesi). Vengono confrontati i dati degli studi intravitali e i dati ottenuti durante l'autopsia. L'epicrisi post mortem si conclude con una diagnosi post mortem dettagliata.
